Hello. Hola. Hallo. Hej. 您好.
您身处异国,您可能有许多方式来与其他人打招呼。当您出门旅行时,选择 Patriot Exchange ProgramSM 来保障您的安全,这是一项独一无二的国际旅行医疗保险计划,在您身在国外时为您提供全球性心灵的平安 (Global Peace of Mind®)。
为何加入 Patriot Exchange Program？
出国旅行可以是一段令人兴奋的经历，尤其是在您参与教育或文化交流项目的时候。但是，如果您在身处异国时生病或受伤怎么办？如果您没有预备好应对紧急医疗状况，您的经历会马上变得令人心惊胆战。
无论您的旅程需要在国外逗留几个星期还是一年，您的文化交流体验都应是段愉快的经历。旅行中需要担心的事已经够多了。请勿让您的医疗保险充满不确定性。管理商开发了 Patriot Exchange ProgramSM 计划,为您和您的团队,以及与您随行的家属提供 Coverage Without Boundaries® (无国界保险)。该计划提供一套完整的国际性福利套餐，全天候为您服务。请选择最符合您需求的计划选项。
Patriot Exchange Program 专为符合美国签证保险要求而设计，适用于出国留学或参加文化交流计划的个人和两人或两人以上学生团体，包括 J1 和 J2 签证持有者。可以为与学生/参与者的随行配偶和未婚受抚养子女购提供险。个人和团体可以从不同的计划选项中选择 — 每次生病/受伤的最高限额为 $50,000*、$100,000、$250,000 和 $500,000。此计划还提供两个不同的承保范围，以及针对高中运动、个人责任和法律援助的可选附加条款。此外，团体可以购买每年可续保的长期计划，这些计划可以灵活定制，以满足具体需求。
*每次生病/受伤选项的 $50,000 最高限额不符合 J1 和 J2 签证要求。
The Administrator Advantage
我们专注于服务、实力和安全解决方案，为您提供终极优势：全球安心。
服务 - 随时随地提供帮助。
没有人愿意在环游世界时遇到紧急情况，但如果您这样做了，您将需要一个您可以信任的团队来支持您。IMG 的专家团队 24/7 全天候为您服务。我们习惯于在多个时区、语言和货币下工作，因此请放心，我们接受过培训，即使在偏远和危险的地方也能为您提供帮助。我们的国际和美国医疗服务提供者网络包括全球 100 多万名医生和设施，让您在远离初级保健团队的情况下也能获得优质护理。我们的创新技术允许您通过我们的在线门户和移动应用程序全天候管理您的索赔、账户和搜索提供商。
强度 - 值得信赖的市场领导者。
IMG 拥有 1990 年以来的行业专业知识，为全球数百万客户提供服务，让您对 IMG 充满信心。IMG 由市值数十亿美元的保险行业领导者 SiriusPoint 所有，并被保险行业独立分析师 A.M. Best 评为“A-”级，拥有强大的财务支持和愿景，希望成为旅行和健康安全解决方案的卓越供应商。我们的忠实客户包括财富 500 强公司、大学、个人和其他保险公司，我们的个性化服务使我们能够满足几乎任何国际旅行的人的需求。
安全解决方案
异国求学已经很有压力了。 我们知道出国留学期间的安全对您很重要, 因此的 Patriot Exchange Program 提供了旨在保护您并且让您感到安心的解决方案。
身体健康
您无法计划何时生病，可是，疾病随时随地都可能 发生。 医疗费用可能会很昂贵，而此计划可以为您提供跨境医疗保险，以应对意外的医疗护理和日常就诊。
心理健康
远离您的支持系统可能具有挑战性。保险管理商提供虚拟咨询等心理健康服务，以帮助您在过渡期间适应文化差异、适应教育变化以及在远离亲人时建立新的关系。
个人财产
有些物品是生活中必不可少的。如果您的手机、相机、行李或重要旅行证件等重要物品在旅行期间或在国外居住期间遗失、被盗或损坏，保险管理商可可以为您提供保险保障并可能为您偿付费用。
危机支持
在异国他乡应对紧急医疗状况绝非易事。这就是为什么保险管理商提供由护士、医生和个案经理组成的多语言工作团队，提供 24/7 全天候援助服务，以促进应对紧急情况，例如医疗运送或搜索与救援。
财务保障
就医时，费用可能会增加。但是，使用保险管理商的国际医生和医疗提供者网络以及药房折扣计划可以帮助您节省自付的医疗和处方药费用。
Patriot Exchange Program - 福利概要
除非注明为最高限额，符合资格的医疗费用仅
限于每个保险期间的通常、合理和惯常的费用
| 符合资格的医疗费用的保险限额/最高金额 | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| 计划详细信息 | 网络内 | 网络外 | 国际 | ||
| 最高限额 | $5,000,000 | ||||
| 免赔额选项 | 可选每次生病或受伤 $0、$100、$250 或 $500 | ||||
| 适用于符合资格的医疗费用的共同保险 | |||||
| 共同保险 在免赔额之后附加 | 计划支付 90% 受保人支付 10% | 计划支付 80% 受保人支付 20% | 计划支付 100% 受保人支付 0% | ||
| 共同保险最高限额 | $1,000 | 至多为最高限额 | $0 | ||
| 预认证 | |||||
| 设施间救护车运送、紧急医疗后送 | 如果不符合预认证要求，则不予保障 | ||||
| 所有其他治疗和用品 | 如果不符合预认证要求，则符合资格的医疗费用减少 50% | ||||
| 已存在疾病 | |||||
| 已存在疾病 不包括因生效日期前 36 个月内的任何已存在疾病直接或间接导致或与之相关的费用，直至受保人在本保险单下连续受保个月。 |
承保期限限制（12 个月后）：$500 最高限额：$1,500 | ||||
| 学生健康中心 | |||||
| 每次就诊共付额 - 无须遵从每次生病或受伤的免赔额规则 - 如果保单写明自付额为 $0，则不适用该共付额 | $5 | ||||
| 共同保险 | 计划支付 100% 受保人支付 0% | ||||
| 住院/门诊福利 | |||||
| 符合资格的医疗费用 | 90% | 80% | 100% | ||
| 医生/专科医生就诊 - 每日最高就诊次数：1 （除非就诊是针对不同的内科/外科专业） | 90% | 80% | 100% | ||
| 紧急护理诊所 - 无须遵从免赔额规则 - 共付额：$50 - 如果保单写明自付额为 $0，则不适用共付额 | 90% | 80% | 100% | ||
| 免预约诊所 - 无须遵从免赔额规则 - 共付额：$20 - 如果保单写明自付额为 $0，则不适用共付额 | 90% | 80% | 100% | ||
| 医院急诊室 - 受伤：无须遵从急诊室额外免赔额规则 - 疾病：每次急诊室就诊并且未导致直接住院时，受保人须承担每次 $500 免赔额。 | 90% | 80% | 100% | ||
| 住院/食宿 - 平均半私人房费 - 包括护理、杂项和辅助服务 | 90% | 80% | 100% | ||
| 重症监护 | 90% | 80% | 100% | ||
| 床边陪护 - 无须遵从免赔额规则 - 最高限额：$1,500 - 受保人须正在重症监护病房住院 - 了解进一步详细信息，请参阅床边陪护条款 | 90% | 80% | 100% | ||
| 门诊外科/医院设施 | 90% | 80% | 100% | ||
| 化验 | 90% | 80% | 100% | ||
| 放射科/X 光检查 | 90% | 80% | 100% | ||
| 入院前检查 | 90% | 80% | 100% | ||
| 手术 | 90% | 80% | 100% | ||
| 重建手术 - 是由本保险已保手术意外引致的后续手术 | 90% | 80% | 100% | ||
| 助理外科医生 - 主治外科医生之符合条件费用的 20% | 90% | 80% | 100% | ||
| 麻醉 | 90% | 80% | 100% | ||
| 耐用医疗设备 | 90% | 80% | 100% | ||
| 整脊护理 - 需要医嘱或治疗计划 | 90% | 80% | 100% | ||
| 物理疗法 - 每日最高就诊次数：1 - 需要医嘱或治疗计划 | 90% | 80% | 100% | ||
| 持续监护设施 - 从急症护理医院直接转送后 | 90% | 80% | 100% | ||
| 家庭护理 - 由家庭护理机构提供 - 从急症护理医院直接转送后 | 90% | 80% | 100% | ||
| 处方药及药物治疗 | |||||
| 以下处方药及药物治疗的保险期限内限额累积并计算在保险最高限额之内 | |||||
| 处方药及药物治疗 - 保险期限内总限额：每人 $250,000 - 通过零售药房、住院和门诊外科、急诊室和门诊诊室就诊获得 - 零售药房的最大配药期 ：每个处方 90 天 | 不适用 | 90% | 100% | ||
| 精神或神经/药物滥用 | |||||
| 因为精神或神经/药物滥用而住院治疗 - 最高限额：$10,000 - 如果在学生健康中心产生费用，则不予赔付 | 90% | 80% | 100% | ||
| 因精神或神经/药物滥用而需要门诊治疗 - 每日最高限额：$50 - 最高限额：$500 - 如果在学生健康中心产生费用，则不予赔付 | 90% | 80% | 100% | ||
| 急诊服务 | |||||
| 急诊本地救护车 - 须遵从不予赔付 - 受伤 - 导致住院的疾病 | 100% | 100% | 100% | ||
| 急诊医疗后送 - 最高限额：$50,000 - 必须经公司事先批准和协调 | 100% | 100% | 100% | ||
| 急诊团聚 - 最高限额：$15,000 - 最长天数：15 - 每天用餐最高额：$25 - 合理且必要的旅行费用和住宿 - 必须经公司事先批准 | 100% | 100% | 100% | ||
| 设施间救护车运送 - 至多为每次受伤或生病限额 - 在美国提供的服务 - 运送必须是患者住院导致的 | 100% | 100% | 不适用 | ||
| 政治撤离和遣返 - 最高限额：$10,000 - 必须经公司事先批准 | 100% | 100% | 100% | ||
| 遣返就医 - 最高福利额：$100,000这是在计划最高限额/每次受伤或疾病最高限额之外 - 经公司事先批准和协调 - 了解进一步详细信息，请参阅遣返就医条款 | 100% | 100% | 100% | ||
| 遗体回归 - 最高限额：$25,000 - 在死亡地点土葬/火葬. 最高限额：$5,000 - 将受保人的遗体送回居住国 - 必须经公司事先批准 | 100% | 100% | 100% | ||
| 其他服务 | |||||
| 恐怖主义 - 最高总限额：$50,000 | 100% | 100% | 100% | ||
| 牙科治疗 - 承保期限限额：$350 （因健康、天然牙齿意外疼痛而进行的治疗） - 每次受伤的承保期限限额：$500 （因事故在牙科治疗提供者处进行的非急诊治疗） | 不适用 | 90% | 100% | ||
| 外伤性牙齿损伤 - 须遵从免赔额和共同保险规则 - 至多为最高限额 - 因事故在医院进行的治疗 - 由牙科治疗提供者提供的针对相同损伤的额外治疗将按 100% 支付 | 90% | 80% | 100% | ||
| 意外死亡和断肢 - 本金最高额：$25,000 - 死亡必须在事故发生后 90 天内发生 | 意外死亡：本金的 100% 意外断肢： 损失: 本金百分比 单眼视力: 50% 单手或单脚: 50% 单手和单眼失明: 100% 单脚和单眼失明: 100% 单手和单脚: 100% 双手或双脚: 100% 双眼视力: 100% | ||||
| 意外归国旅行 - 最长天数： 14 - 居住国在美国以外 - 了解进一步详细信息，请参阅意外归国旅行条款 | 90% | 80% | 100% | ||
| 可选附加条款 | |||||
| 个人责任 - 对第三方的伤害：自付额为 $100，每个承保期限限额为 $2,000 - 对第三方财产的损害：自付额为 $100，每个承保期限限额为 $500 | 100% | ||||
| 遗失的个人财产 - 每个保险期限限额为 $250 | 100% | ||||
| 有限的高中和大学体育 - 达到免赔额后，公司支付 100% | 100% | ||||
| 法律援助 | $500 承保期限限额 | $500 承保期限限额 | $500 承保期限限额 | ||
| 自选流动装置保障附加险"（只限个人） | |||||
| 流动装置保障附加险 | 如果您的手机在旅途中丢失、被盗或意外损坏，则为您的手机维修或更换提供保险。 | ||||
团体也可以购买可定制的长期计划。保险所提供的保险项目、福利和保险费率均按美元计算。保险福利须遵从除外条款和限制条件。本文仅为概要，不会以任何方式取代保险凭证和适用的保单文件（统称为“保险合同”）。保险合同是提供实际保险福利的唯一依据。
PEP 包含的服务
药房折扣
Universal RX 是一项折扣计划，使您可在美国35,000个参与该项目的药房按照以下两者中较低的价格购买处方药： 1)Universal Rx合同价格，或 2) 药房常规零售价。
此计划不是一项保险计划，而仅是一项折扣计划。
远程会诊（仅适用于团体）
远程会诊 通过电话或在线视频咨询提供由美国职业认证医生和儿科医生组成的全国网络服务。该网络可以每天 24 小时、每周 7 天、全年 365 天帮助诊断、治疗和开药（在必要和可用时），以解决许多非紧急医疗问题。远程会诊 不会取代现有的和常规医生的关系，而是作为一种方便、平价的非急诊医疗护理替代方案进行补充。使用 远程会诊 将被视为美国境内的治疗 - PPO 网络内的治疗。
PEP 可选追加条款
冒险体育运动附加险（个人及团体）
冒险体育运动附加险适用于 Patriot Exchange Program，面向所有65岁以下的个人、团体及其家属。被认定为冒险体育运动的活动的最高承保限额见下方。某些活动无法获得保障，无论您是否购买了冒险体育运动附加险。如需查阅被认定为冒险体育运动的所有活动列表，我们可应要求提供附加险样本。
| 年龄 | 最高赔付限额 |
|---|---|
| 到 49 岁 | 50,000美元 |
| 50-59岁 | 30,000美元 |
| 60-64岁 | 15,000美元 |
监护人/教职领导者旅行中断追加条款 （仅限团体）
团队可申请监护人/教师领队行程中断附加险，最高可获赔付3,000美元。如果原来的监护人/教师领队住院、亲属意外身故、或者他/她的居住地被自然灾害损毁或破坏而导致旅行计划必须取消，续任的监护人/教师领队加入该团队可以报销一定的交通费。
流动装置保障附加险（只限个人）
在国际旅行时，手机是必不可少的，它可以确保您的安全、与家乡的朋友和家人联系以及为您的旅行拍照。设备保护适用于个人，并在手机丢失、被盗或意外损坏时为手机的维修或更换提供保险。借助 Mobile Device Protection，无论您身在何处，都可以继续旅行并保持数字连接。
可选附加险（适用于个人和团体）
对于寻求最大保护的投保人，我们现在提供附加险，涵盖个人责任、个人财产损失、每个保险期最高 500 美元的法律援助，以及有限的高中和大学运动，无论有没有 Collision Sports 保险。
福利受限于除外和限制条款。本文件仅是摘要，不会以任何方式取代保险凭证和保单说明文件（统称为“保险合同”）。保险合同是提供实际理赔项目的唯一依据。
PEP 计划信息
资格
要符合申请 Patriot Exchange Program 计划的资格，您必须：
- 是参与者：为了教学、学习、研究或在短期内接受职业培训而加入教育或文化交流项目的学生、学者、实习生、教师或培训生
- 是参与者的配偶或参与者的子女且在短期内居住在他/她的主要居住国境外。主要申请人必须持有 J、M、F 或 A类签证。
- 年龄至少达到31天，但不满65岁
- 确实在目的地国合法居住，并打算在生效日期和续保之后至少在该国居住30天
注册过程
在您开始旅行之前,只需要在线申请、计算您、您的团队、和/或您的家属旅行时间段预计所需的保费。当您填写完申请表，请将它交给我们。
申请表上所列、已付保险费的符合条件的个人,将从下述最晚的日期开始享有保障：
- 管理商批准完整的申请表并收到相应保费的日期
- 您离开原居国的日期
- 申请表中的申请生效日期
资料包
管理商将迅速，及时地处理申请。一旦处理完毕，管理商将邮寄和/或用电子邮件发送一个资料包至申请表所列地址/电子邮件。该资料包将包括一个识别卡以及您的保险凭证，保险凭证完整说明了合同项下权利和福利。
保险条件
1) 保险和福利受限于自付额、限额和共同保险，并且受保险凭证和总保单及保险凭证概述之所有规管文件的所有条款约束。 2) Patriot Exchange Program 计划下的承保范围次于任何其他保险。 3) 保险和福利仅限于具有医疗必要性的、常规、合理、惯例的符合条件的医疗费用。 4) 费用必须是持证医生提供或要求之服务的费用。 5) 费用必须在保险期内产生。
续保
对于符合条件的受保人，只要在保险到期时已支付受保人继续符合该计划的资格要求，则可申请续保本计划项下保险至少5天，最多连续48个月。
《美国平价医疗法案》(ACA)如何影响我的保险？
非美国公民： 持有 F、J、M 和 Q 类签证的非居民外籍人士、国际学生、学者和涉及文化交流项目的人员（以及部分家庭成员）在入境美国的最初 5 年内不受此个人强制保险要求的限制。所有其他 J 类签证（教师、实习生、旅行工作项目参与者、互惠生、高中生等）持有者可在过去六年中的两年内不受此个人强制保险要求的限制。由于国际学生不在强制范围内，所以他们无需购买符合 ACA 要求的计划，并可购买 Patriot Exchange Program。
美国公民： ACA 要求所有美国公民、美国国民和外籍居民购买最低基本保险（符合ACA要求的保险），除非他们得到豁免。被豁免的美国公民包括：365天中有330天居住在美国境外的美国公民，或纳税住所（主要工作或就业场所，或者如果您没有主要工作或就业场所，则是您的主要居所）在外国且是外国真正居民的美国公民。
请注意，本保险不受ACA制约，也不提供其所要求的福利。自2014年1月1日起，ACA要求美国公民、美国国民和外籍居民购买符合ACA要求的保险，除非他们获得ACA的豁免（持有 F、J、M 和Q类签证的国际学生（以及学生的部分家庭成员）在入境美国的最初5年内不受此个人强制保险要求的限制。所有其他J类签证（教师、实习生、旅行工作项目参与者、互惠生、高中生等）持有者可在过去六年中的两年内不受此个人强制保险要求的限制）。对于被要求购买符合ACA要求之保险的人士，如果没有按要求执行，则可能受到处罚。购买或续保本产品的资格或产品条款和条件可能会根据适用法律（包括 ACA）的变更而被修改或修订。请注意，您对确定ACA是否适用于您负有完全责任。对于您可能受到的任何因未获得符合ACA要求之保险而导致的处罚，本公司和管理商不负责。 如需关于ACA 是否适用于您，或者您是否有资格购买 Patriot Exchange Program 的信息，请联系我们。该网页上的材料仅作提供信息之用，而非用于向您提供法律建议。您应该和律师联系以获得关于任何特定问题的建议。本手册仅提供一般信息，不提供法律建议或意见。
PEP索赔程序
事先授权:
对于某些治疗和用品，包括入院、住院和门诊手术、及保险凭证所述的其他医疗程序，均须获得医疗必要性的事先授权。受保人或其主治医生必须在受保人入院接受特定治疗和用品或接受手术之前，用识别卡上所列的电话号码与管理商代表取得联系。在紧急住院的情况下，必须在入院48小时内或尽可能快地获得事先授权。如果入院治疗或手术未经事先授权，符合条件的索赔和费用将减少50%。请务必注意，事先授权仅判断医疗必要性，而不能保证相关服务在承保范围之内，也不能核实福利或保证赔付。所有符合报销条件的医疗费用都必须具备医疗必要性，并且将根据常规、合理和惯例费率进行支付或报销。关于事先授权要求的完整详细内容，请参见保险凭证。
注意: 您可以通过客户资源部分开始进行事先授权流程。 请在该部分找到事先授权选项。我们会要求您提供必要信息，而您可以电子方式提交该等信息。一旦我们收到所有必要信息和医疗记录，我们的使用管理和审查团队将在2个工作日内审核该信息，并回复受保人或服务提供者。请注意，该在线服务仅启动针对合同概述之治疗和用品的事先授权流程，不能用于紧急入院、紧急医疗处置或紧急医疗疏散的事先授权。
如何提出索赔
如果医疗提供者不代表您提交索赔，那么通过我们的在线客户门户网站提交索赔是最快捷和最方便的方式。
您可以通过这里获取索赔申请表并邮寄到索赔申请表上要求的地址,所有联络电话号码,索赔表和保险凭证都包括在资料包中。
我的账户
“我的账户”提供便捷的服务，通过易于使用的技术，为您提供随时随地管理保单的工具和信息。您可以立即在线访问重要资源，包括我们的服务中心团队、保单文件访问、理赔表格等等。
美国医疗访问
UnitedHealthcare 为到访美国的旅客提供直接访问美国最大医疗提供者网络的机会，网络中包含：
- 超过140万医师
- 6,797家医院
- 超过45,000家诊所
- 67,000家药房
- 1,800家便民诊所
International Provider AccessSM
美国境外的旅客还可通过我们的专有IPA网络，在全球范围内享受优质的医疗保健，网络中包含：
- 超过 45,000 名医生和设施
- 直接结算安排，可最大程度地减少时间和前期费用
PEP 个人费率
个人月费率
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
个人日费率
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| PEP 个人自付额系数 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 自付额 | $0 | $100 | $250 | $500 |
| 系数 | 1.25 | 1.00 | 0.90 | 0.80 |
PEP 团体费率
团体月费率
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
团体日费率
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| PEP 个人自付额系数 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 自付额 | $0 | $100 | $250 | $500 |
| 系数 | 1.25 | 1.00 | 0.90 | 0.80 |
自2024年10月30日起生效的每名被保险人的全新保险费率适用于申请已获管理商批准的符合资格者。管理商保留随时修改或更换此类费率的权利。
管理商
IMG9200 Keystone Crossing
Suite 800
Indianapolis, IN 46240
承保商
保险计划由Sirius Specialty Insurance Corporation 承保并颁发，（在此资料印刷时）被A.M. Best评为A-级（卓越），标准普尔评级为A-。
更多信息
Romadin Ivan AlekseyevichSovetskaya Street, House #7, Suite 409
Lipetsk, 398001
Russia
电话: +7-900-599-8862
网站: romadin.brokersnexus.com
保险范围由 SiriusPoint Specialty Insurance Corporation 承保和发行，被 A.M. Best 评为“A-”（优秀），被标准普尔 (Standard & Poor’s) 评为 A-（印刷时）。
此询问邀请可让符合资格的申请人有机会了解所提供保险的信息，并且仅限于对可能需要支付保险金的任何损失的简要描述。
保险福利按照保险合同中的描述来提供。福利须遵从保险合同中的所有免赔额、共同保险、规定、条款、条件、限制条件和除外条款。某些合同确实包含已存在疾病免责条款，不保 与已存在疾病有关的损失或费用。
本手册包含许多有价值的商标、名称、标题、标志、图像、设计、版权和其他专有资料，由 International Medical Group, Inc. 及其世界各地的代表拥有、注册和使用。 © 2007-2024 International Medical Group, Inc. 版权所有。保留所有权利。
UnitedHealthcare 名称和标志是 UnitedHealth Group 在美国和其他司法管辖区的注册商标。
本文件已从英文翻译成中文。如有争议，以英文版本为准。尽管 IMG 不遗余力确保翻译的准确性，但对于翻译中可能出现的任何错误、遗漏或误解不承担任何责任。
版本:
CM0050A1973230118
1024
